一张CT套多个病历:哪些人员可能被追究刑事责任?

办案律师/作者: 李泽民 来源:金牙大状律师网 日期 : 2024-09-25


一张CT套多个病历:哪些人员可能被追究刑事责任

李泽民律师 吴单

关键词:医保骗保、诈骗、医院、医务人员

看过《周处除三害》的朋友,应该记得其中的一个名场面:

尊者伙同医生用同一张肺部CT,欺骗了包括男主在内的一众教徒。

然而,现实往往比艺术更加离谱:

近日,无锡某民办医院被举报存在篡改CT、核磁影像记录、甚至使用同一张CT套用多个病历等情况,涉嫌套取医保基金的刑事犯罪。

日前,国家医保局已经介入,派出了飞行检查组开展专项检查。

据公开信息,该医院已停业,医院的法定代表人、院长等15名涉案人员均已被采取刑事强制措施。 

什么是医保骗保刑事犯罪?

实际上,骗取医疗保障金的行为并不是新鲜事物。早在2014年,针对这一问题,全国人大常委会发布了《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》,其明确规定“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属诈骗公私财物的行为,以诈骗罪论处”。

2024年2月28日,两高一部联合发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》(法发〔2024〕6号,下称《意见》),对医保骗保类刑事案件的办理作了专门性规定。

根据《意见》,医保骗保刑事案件,是指采取欺骗手段,骗取医疗保障基金的犯罪案件。其中,“医疗保障基金”包括基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。

可能涉及医保骗保刑事案件的主体,有以下几类:

(1)定点医药机构,包括各公办/民办医院、定点零售药房、医药公司;

(2)定点医药机构的国家工作人员,如医院院长、行政领导;

(3)定点医药机构的工作人员,如医生、执业药师、医药代表;

(4)参保人员、参保患者、职业药贩;

(5)医疗保障行政部门及经办机构工作人员,如医保局工作人员。

常见的医保骗保行为有哪些?

由于医药行业具有较高的专业性和复杂性,一些医药机构和从业人员的骗保行为往往难以察觉和监管,主要表现为三个特征:

1、对于医院等医疗机构而言,骗保行为以虚增诊疗为核心,包括虚假用药、虚构病历、虚设检验、虚记耗材等。

对此,《意见》明确了予以追诉的几类情形,即(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料;(3)虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用;(4)分解住院、挂床住院;(5)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(6)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

符合上述情形之一的,对组织、策划、实施人员,一般以诈骗罪论处。

2、对于定点零售药房而言,骗保行为通常表现为虚假开药、串换药品、超量开药、医保代结算等,比如虚构、伪造药品处方或销售记录以空刷医保卡,将非药品、非医保药品串换为医保药品、将低价药串换为高价药、以买赠免减等方式诱导参保人员超量买药、集中购药、冲顶消费等。

对此,《意见》也将其纳入打击范围,即符合“将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算”情形的,对组织、策划、实施人员,一般也以诈骗罪论处。

3、对于医生、执业药师、参保人员、参保患者、职业药贩等个人而言,以非法占有目的实施骗保行为,符合(1)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料;(2)使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药;(3)虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用;(4)重复享受医疗保障待遇;(5)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等情形的,对其个人以诈骗罪定罪处罚。

值得注意的是,参保人员以自己的医保卡为他人支付医疗、购药等费用的,不属于“冒名就医、购药”情形。

哪些人员可能面临刑事指控?

显然,根据《意见》相关规定,上述医保骗保行为的定性以诈骗罪为主;而且,由于诈骗罪不包括单位犯罪,刑法也没有设置医保诈骗罪的罪名,故医院、药房整体实施医保骗保行为的,不以单位犯罪论处,由组织、策划、实施人员承担诈骗罪的刑事责任,这些人员通常是医院的院长、法定代表人、行政领导、经办医生或药师等。

实际上,除了诈骗罪之外,根据不同的主观故意、情节、场景,医保骗保的相关行为还可能构成其他罪名。

比如,公办医院的院长、行政领导、当地医保局的主管人员、行政人员等国家工作人员,利用职务便利骗取医保基金的,以贪污罪论处;职业药贩如果明知是骗保购买的药品,仍予以收购、销售的,以掩饰隐瞒犯罪所得罪论处。

从目前的公开信息看,涉案医院的医保骗保行为具有长期性、组织化、分工化的特征,体现了该家医院的整体意志和利益诉求。因此,基于罪刑法定原则,该医院的院长、法定代表人、股东、行政高管、参与伪造病历材料的医生、负责医保报销的工作人员、负责开药的药师,均有可能承担诈骗罪的刑事责任。

此外,如果涉案的虚假病历来自“假患者”、伪造病历来自参保患者,则这些人员也可能以诈骗罪的共犯论处。

由于涉案医院系民办医院,故该医院的经营管理层和医生均不属于国家工作人员,除非与当地医保局等国家工作人员有共谋骗保的情形,否则本案涉嫌贪污罪的可能性不大。

但是,此前对于涉案医院的多次举报,均未引起当地医保局等主管部门的重视,直到被央视曝光引起全国关注。鉴于此,本案可能存在相关主管部门监管不力的情况,医保局等相关国家工作人员就可能构成玩忽职守罪。

哪些人员可能从宽处理?

根据《意见》相关规定,对实施医保骗保的行为人是否追究刑事责任,应当综合涉案数额、手段、认罪悔罪、退赃退赔等情节依法决定:

对于涉案人员众多的,要根据犯罪事实、性质、情节和社会危害性,以及在共同犯罪中的地位、作用等区别对待、区别处理;

对涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚,对认罪认罚的医务人员、患者可以从宽处罚,其中,犯罪情节轻微的,可以依法不起诉或者免除处罚;情节显著轻微、危害不大的,不作为犯罪处理。

可见,在医保骗保刑事案件中,刑法的处罚对象也有所侧重,对于组织、策划、实施以外的医务人员、参保患者,可以争取从犯情节;其中一些参与程度不深、情节轻微的人员,还有希望争取不起诉或者免于刑事处罚的结果。

比如,涉案医院系营利性的民办医院,其法定代表人如果只是挂名人员,实际没有参与医院的具体管理和经营决策,则很有可能是牵连入案,争取无罪的希望很大;医院里一些与医保手续相关,但对骗保行为不知情或是受指派单纯从事程序性工作的医务人员,也有很大机会争取不起诉或免罚的从宽结果。 

结语

医疗保障基金是老百姓的“看病钱”、“救命钱”,事关广大人民群众的切身利益,故对于确属医保骗保的行为,应当予以严惩。同时,秉着罪责刑相一致原则和刑法谦抑性精神,医保骗保案件的办理也应做到定性精准、指控确凿、宽严相济;其中的一些挂名人员、被迫参与人员、涉案不深、情节轻微的医务或参保人员,则应及时寻求专业力量的介入,尽早摆脱刑事案件的诉累。

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李泽民

经济犯罪案件辩护律师
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