医保诈骗罪案件中，针对医院院长的辩护探讨

医保诈骗罪案件中，针对医院院长的罪名辩护，既包括整个医院层面，是否成立诈骗罪的共性辩护，在具体的个案中，也可能存在个性辩护问题，即通过院长履职期间的客观行为与主观故意，论证院长个人不应作为诈骗罪的责任主体，从而不构成诈骗罪。

关于医院整体不构成诈骗罪的辩护问题，我们前面已经通过多篇文章进行了探讨，尤其是强调了DIP、DRG报销规则下，办案机关以及医保部门，无法计算单一病种的住院统筹实际偿付占单一病种的基本医疗统筹支付比例等问题，在此基础上，绝大多数被指控为医保诈骗罪的案件，都会存在无法认定涉案金额，办案机关针对涉案金额的指控事实不清、证据不足等问题。

同时我们强调了，在新的医保报销支付背景下，传统的多开、多报等手段，并不能达到医保多支付的结果，医保报销按照病组、病种支付标准结算，而非对每一笔医疗费用逐项审核支付，以“打包付费、结余留用”取代了传统的按项目付费、固定比例报销模式，这种报销支付规则导致传统的医保骗保手段，在新的支付背景下已经不能成立。

此外，在具体的案件中，医院整体不构成诈骗罪的辩护，还需要结合以下几点进行论证：一是针对违规申领的医保基金是否已经退回，医保基金是否存在现实损失；二是涉案医院只存在行政管理层面的违规，而没有自上而下的医保骗保行为；三是涉案医院具体执行过程中的不规范，包括诊疗执行的不规范、进销存制度的不规范，本质上是管理问题，在案证据均能证明，医院内部及其投资人从未指使、授意、安排实施医保骗保行为。

上述辩护问题在我们近期处理的某起案件中得到了印证，在某医院及其院长涉嫌医保诈骗罪案件的指控中，辩方从涉案医院的整体性上，论证医院没有实施自上而下的医保骗保行为，医保多支付的费用即涉案医院被指控的骗保金额，是医院管理、执行不规范所致，或许会牵扯到行政处罚，但并非医院主观故意下的骗保行为。本案现当事人已经被检察机关做出不逮捕决定。

上述几个问题，是此类案件目前宏观、共性的辩护问题，而且至关重要。针对医院院长的辩护，我们也坚持认为，必须首先从上述几个方面，判断案件是否存在出罪的理由与可能性，这些辩护问题，既代表医院是否在根本上构成骗保犯罪，又能体现医院自上而下的涉案人员，是否存在根本上出罪的理由。

当然，每个案件都会遇到特殊的辩护问题，我们在办理此类案件的过程中，亦会遇到针对院长等具体涉案人员，是否不构成诈骗罪的个性问题，本文我们将在上述基础上，针对院长的个性辩护问题，进行几点探讨。

第一，医院院长被指控医保诈骗罪的基本逻辑。

医保诈骗罪案件指控中，医院院长是一个高频出现的指控对象，甚至近期我们接触的多起案件中，涉案医院几十名医护人员最终均转化为证人，而仅仅指控了院长一人，本质上是将医院被指控的医保骗保行为，认定为院长指使、授意、安排医护人员具体实施，将院长认定为涉案医院及其被指控的骗保行为的第一责任人。办案机关在文书中的表述通常为：“某某作为医院院长，全面负责医院经营管理，对上述骗取医疗保障基金的行为负有直接责任。”

这种指控逻辑的根本原因，在于诈骗罪没有单位犯罪的规定，在对涉案医院进行指控时，最终以身份、职责的认定替代了犯罪构成要件的认定。但是我们必须强调，职务并不能与刑事责任挂钩，院长身份本身不产生刑事责任，产生刑事责任的是院长在具体案件中，是否实施了骗保行为，以及其在行为中的作用与地位。

第二，实务中，医院院长可能会有以下几种类型。

1.实际控制人类型的院长。此类主体的责任认定是基于职权与利益归属，办案机关往往指控，院长在犯意发起、资金支配、人事任免、利益归属等方面同时起到核心作用。

2.聘任制、职业院长。此类主体的责任认定主要是基于是职务授权，院长的决策空间有限，受制于董事会或集团。辩护重点在于决策权来源：经营指标谁设定，超支责任谁承担，人事任免权归谁，大额资金由谁审批。若上述院长均没有实质决定权，其地位更接近高级管理人员，而非犯意发起者。

3.业务院长、行政院长。此类主体的责任认定主要是基于专业分工，例如院长在医院只分管某个具体的业务领域。部分案件中，办案机关指控业务院长分管诊疗质量，对虚构量表与伪造治疗报告具有专业上的识别能力，因此认为其应当承担涉案医院骗保的责任；部分案件中，行政院长可能仅仅分管后勤、人事，其不应对对诊疗行为承担责任。

4.名义院长、挂名法定代表人等。此类主体被指控的情形较少，且并无指控依据。

我们认为，此类案件中，如果对涉案院长进行指控，其本质并非是基于院长职务，而应当证明院长的犯罪故意与参与的涉案骗保行为，如果办案机关仅以“作为院长，全面负责医院经营管理，应当对全案负责”进行指控，此种表述本质上是将职责范围等同于行为范围，将管理权限等同于犯罪故意，违背刑法犯罪构成要件。

第三，区分院长对涉案行为的职权，是属于形式审批还是实质审核。

例如，在具体的案件中，院长在月度医保结算汇总表上签字，其所见为汇总数据，明细由医保办逐份审核，则该签字仅能证明其知悉当期结算总额，不能证明其知悉哪些病历是虚构。办案机关若以该签字推定院长对每一笔虚构诊疗明知，则属于以概括知悉替代具体明知。

此外，针对不用专业能力院长在具体案件中推定明知的判断。例如我们处理的某起案件中，院长是行政管理背景，不具备专业业务领域的识别能力，办案机关推定其对签署的材料、文件及其违规情况均明知，并不符合客观事实。

第四，关于主观明知的认定。

主观明知是这类案件辩护的核心问题，也是极易被错误认定的问题，针对该问题，要进行三个层面的探讨。

其一，对行政违规的明知。病历书写不规范、收费项目归类不准、超标准收费、分解项目收费，属于医保监管意义上的违规，是应受行政处罚的明知。

其二，对医院曾被行政处罚的明知。医院曾被检查、被处罚、被要求整改，属于对监管事实的知悉，仅能证明医院存在违规记录，不能证明院长明知违规已转化为犯罪。同时，我们认为，此种行政处罚的明知，往往能够体现涉案人员排除犯罪的明知。

其三，对犯罪事实的明知。明确清楚涉案医院正在虚构诊疗项目、挂床住院、伪造检验报告，才属于刑法意义上的明知。

在具体的案件中，例如院长签署年度经营目标责任书，指标设定高，不能推定其明知犯罪。经营指标属于经营责任，与犯罪故意属于不同层面，指标完成方式具有多种合法可能性，不能以经营目标代替骗保行为的明知和参与。其次，医院曾被医保部门处罚并整改，整改事项与犯罪事实不具有同一性，整改多针对病历书写、收费编码等形式问题，与虚构诊疗、伪造报告存在本质区别，对行政违规的明知不能替代对犯罪事实的明知。最后，针对同案人供述的判断，同案人员供述院长知情，不能仅有“院长知道”这一概括表述，而无任何细节支撑的，属于概括性供述，不能单独作为定案依据，此外要重点审查同案人是否存在为了自身利益而虚假陈述的可能性。

第五，非法占有目的的认定。

首先，非法占有目的是诈骗罪的主观要素，要独立证明，不得由单位获利或资金损失进行推定。

针对此类案件非法占有目的的认定，可围绕以下方面：

其一，回款账户， 医保基金拨付至医院对公账户，最终用于医院经营，还是最终流向个人账户；其二，涉案人员的收入结构， 院长的收入是工资与绩效，还是分红与提成，与医保报销金额是否直接挂钩。其三，资金用途。资金用于发放工资、采购设备、偿还贷款、支付租金，还是由个人转移、隐匿、挥霍，前者应当纳入违规探讨范畴，后者则往往体现非法占有目的。

尤其强调，单位收益与个人占有是两个不同层次的问题，医保基金进入医院账户，用于发放工资、采购设备、偿还贷款，仅能说明单位获利，不能说明院长个人具有非法占有目的，这一问题应在主观要件层面单独审查，不能以单位获利来推定个人非法占有目的。

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